海南省醫(yī)保基金監(jiān)管領域信用管理辦法
第一章總則
第一條為貫徹落實《國務院辦公廳關于加強醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》《國務院辦公廳關于進一步完善失信約束制度構建誠信建設長效機制的指導意見》等文件精神，加強醫(yī)?；鹦庞霉芾?，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《海南自由貿(mào)易港社會信用條例》《海南自由貿(mào)易港醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥失信懲戒若干規(guī)定》《信用修復管理辦法》（國家發(fā)展改革委令第36號）等有關規(guī)定，制定本辦法。
第二條本辦法適用于本省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鸨O(jiān)管領域信用主體信用信息的歸集、失信信息的認定和披露、失信懲戒、信用修復、綜合信用評價和信用承諾等活動。
本辦法所稱信用主體，是指醫(yī)?；鸨O(jiān)管領域的定點機構和個人。
本辦法所稱信用信息，是指全省各級醫(yī)保部門和其他部門以及法律、法規(guī)授權的具有管理公共事務職能的組織在履行法定職責、提供公共服務過程中，產(chǎn)生和獲取的用以識別、分析、判斷醫(yī)?；鸨O(jiān)管領域信用主體信用狀況的信息。
第三條醫(yī)?；鸨O(jiān)管領域信用管理遵循依法依規(guī)、合理關聯(lián)、保護權益、審慎適度、協(xié)同聯(lián)動的原則，確保獎懲措施與守信失信行為相當。
第四條省級醫(yī)保行政部門負責全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管領域信用管理的政策制定和監(jiān)督管理工作，統(tǒng)籌推進信用聯(lián)合獎懲。負責管理醫(yī)保基金監(jiān)管領域信用信息的歸集、披露工作。負責管理守信激勵和失信懲戒、信用修復、綜合信用評價、信用承諾等工作。負責統(tǒng)籌建設、維護信用管理系統(tǒng)，開展全省信用信息分析與監(jiān)測工作。負責組織指導全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用培訓和宣教等工作。
市縣醫(yī)保行政部門負責本行政區(qū)域醫(yī)保基金監(jiān)管信用管理制度規(guī)范的組織實施。組織開展本行政區(qū)域內(nèi)信用信息歸集、披露工作，實施失信信息認定、守信激勵和失信懲戒、信用修復等工作。組織開展本行政區(qū)域醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用信息分析與監(jiān)測、信用培訓和宣傳等工作。
省級醫(yī)保經(jīng)辦機構負責組織全省醫(yī)保經(jīng)辦機構依據(jù)職責權限，開展定點協(xié)議相關的信用信息歸集、守信激勵和失信懲戒、信用修復、信用承諾等工作。負責醫(yī)保綜合信用評價的組織實施。
第五條鼓勵行業(yè)協(xié)會、第三方信用服務機構等具備條件的機構依法依規(guī)參與信用管理。
鼓勵各行業(yè)協(xié)會建立信用管理和教育制度，開展信用知識培訓和誠信創(chuàng)建活動。
第二章??信用信息歸集
第六條我省醫(yī)?；鸨O(jiān)管領域信用主體信用信息的歸集，執(zhí)行《全國公共信用信息基礎目錄》和《海南省公共信用信息補充目錄》。我省醫(yī)?；鸨O(jiān)管領域信用信息包括：
（一）定點機構的登記注冊基本信息；
（二）從事醫(yī)保相關活動人員的職稱和職業(yè)資格信息；
（三）違反醫(yī)保領域法律法規(guī)規(guī)定的司法裁判及執(zhí)行信息；
（四）醫(yī)保行政和協(xié)議管理信息；
（五）醫(yī)保嚴重失信主體名單信息；
（六）醫(yī)保綜合信用評價結果信息；
（七）醫(yī)保領域誠實守信相關榮譽信息；
（八）醫(yī)保信用承諾及履行情況信息；
（九）公共信用綜合評價信息；
（十）信用主體自愿提供或其它反映信用主體醫(yī)保信用狀況的信息。
第七條各級醫(yī)保部門應當按照“誰管理、誰采集、誰負責”的要求，依法依職責歸集相關信用信息。信用主體的定點協(xié)議管理相關信息由醫(yī)保經(jīng)辦機構歸集，行政管理、司法裁判及執(zhí)行、聯(lián)合懲戒、公共信用綜合評價等信息由醫(yī)保行政部門歸集。
第八條全省各級醫(yī)保部門應當通過海南省醫(yī)保信息平臺綜合信用管理子系統(tǒng)歸集職責范圍內(nèi)的相關信用信息。
第九條省級醫(yī)保部門負責指導建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管領域信用主體信用記錄。在海南省醫(yī)保信息平臺綜合信用管理子系統(tǒng)上，以機構統(tǒng)一社會信用代碼、相關人員身份證號碼或出入境證件號碼等作為標識，通過部門信息共享、市縣醫(yī)保部門報送、信用主體自主填報等方式歸集形成。
第三章??失信認定
第十條醫(yī)?；鸨O(jiān)管領域失信信息分為輕微失信信息、一般失信信息和嚴重失信信息。
第十一條醫(yī)保行政部門認定失信必須以具有法律效力的文書為依據(jù)?？烧J定失信的依據(jù)包括：生效的司法裁判文書和仲裁文書、行政處罰和行政裁決等行政行為決定文書，以及法律、法規(guī)或者黨中央、國務院政策文件規(guī)定可作為失信行為認定依據(jù)的其他文書。
第十二條信用主體的下列記錄信息屬于輕微失信信息：
（一）實施除騙取醫(yī)保基金支出以外的其它違法違規(guī)行為，造成醫(yī)保基金損失，被依法按從輕處罰執(zhí)行標準處以行政處罰的記錄信息。
（二）其它違反醫(yī)?；鸨O(jiān)管領域法律法規(guī)規(guī)定，被依法按從輕或一般處罰執(zhí)行標準處以行政處罰的記錄信息。
（三）其他屬于輕微失信的記錄信息。
第十三條信用主體的下列記錄信息屬于一般失信信息：
（一）騙取醫(yī)?；鹬С?，或者以騙取醫(yī)?；馂槟康?，造成醫(yī)?；饟p失，被按從輕或一般處罰執(zhí)行標準處以行政處罰的記錄信息；
（二）使用他人醫(yī)保憑證冒名就醫(yī)、購藥，被按從輕或一般處罰執(zhí)行標準處以行政處罰的記錄信息；
（三）實施除騙取醫(yī)保基金支出以外的其它違法違規(guī)行為，造成醫(yī)?；饟p失，被按一般或從重處罰執(zhí)行標準處以行政處罰的記錄信息。
（四）其它違反醫(yī)?；鸨O(jiān)管領域法律法規(guī)規(guī)定，被按從重處罰執(zhí)行標準處以行政處罰的記錄信息。
（五）其他屬于一般失信的記錄信息。
第十四條依據(jù)《海南自由貿(mào)易港醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥失信懲戒若干規(guī)定》，信用主體的下列記錄信息屬于嚴重失信信息，相關主體應被列入嚴重失信主體名單：
（一）構成犯罪，被判處刑罰或者免予刑事處罰的記錄信息；
（二）騙取醫(yī)?；鹬С觯蛘咭则_取醫(yī)?；馂槟康模斐舍t(yī)?；饟p失，被按從重處罰執(zhí)行標準處以行政處罰的記錄信息；
（三）使用他人醫(yī)保憑證冒名就醫(yī)、購藥，被按從重處罰執(zhí)行標準處以行政處罰的記錄信息；
（四）其他屬于嚴重失信信息的記錄信息。
信用主體實施除騙取醫(yī)?；鹬С鲆酝獾钠渌`法違規(guī)行為，造成醫(yī)?；饟p失，一年內(nèi)被按從重處罰執(zhí)行標準處以兩次以上行政處罰的，應當被列入嚴重失信主體名單。
第十五條醫(yī)保行政部門在作出行政處罰決定時，應當對是否認定為失信及失信等級作出決定。列入決定書應當載明事由、依據(jù)、懲戒措施提示、移出條件和程序以及救濟措施等。符合嚴重失信信息認定標準的，在作出決定前，應當告知當事人作出決定的事由、依據(jù)和當事人依法享有的權利（附件1）。告知、聽證、送達、異議處理等程序應當與行政處罰程序一并實施。符合一般或輕微失信信息認定標準的，直接向信用主體出具《失信認定決定書》（附件2）并送達。
醫(yī)保行政部門以司法文書為依據(jù)作出列入嚴重失信主體名單決定的，其告知、聽證、送達、異議處理等程序應當參照行政處罰程序實施。
第四章??信用信息披露
第十六條信用信息通過公開公示、政務共享、授權查詢等方式披露。
第十七條作出失信認定的醫(yī)保行政部門應當按照行政執(zhí)法公示有關規(guī)定，公示失信認定決定書，并按社會信用體系建設牽頭部門要求共享此類信息。
省級醫(yī)保行政部門通過醫(yī)保信息平臺綜合信用管理子系統(tǒng)，匯總全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管領域失信認定決定書，并按要求向國家和海南信用信息平臺共享此類信息。
信用主體對行政處罰或失信認定決定不服，申請行政復議或提起行政訴訟的，相關程序終結前，除行政復議機關或人民法院認定需要停止執(zhí)行的，失信認定決定書不停止披露，相關懲戒措施不停止執(zhí)行。
行政復議或行政訴訟程序終結后，行政處罰或失信認定被依法撤銷或變更的，失信認定部門應當自收到相關信息之日起3個工作日內(nèi)撤銷或修改相關公示文書，調整或解除相關懲戒措施，并及時推送有關部門。
信用主體認為平臺網(wǎng)站對其失信認定的公示內(nèi)容有誤、公示期限不符合規(guī)定，可以向失信認定部門提出異議申訴。失信認定部門應在7個工作日內(nèi)完成核查，并通過相關披露渠道及時更新信息。
第十八條自醫(yī)保行政部門作出失信認定之日起計算，輕微失信信息不設最短公示期，公示期最長為3個月；一般失信信息公示期最短為3個月，最長為1年；嚴重失信信息公示期最短為1年，最長為3年。
第五章??失信懲戒
第十九條對輕微失信信息相關主體，各級醫(yī)保部門應當在公示期內(nèi)實施下列懲戒措施：
（一）披露其失信認定決定書，供有關政府部門在行政管理和公共服務中參考使用，供各類市場主體在市場活動中參考使用；
（二）加大日常監(jiān)管力度，適當提高抽查比例和頻次；
（三）對定點機構，月結算或月預撥付資金降低5個百分點；
（四）對責任人員，按照醫(yī)保支付資格相關規(guī)定進行管理；
（五）對參保人員，加強審核、復核基本醫(yī)保門診慢性病和特殊疾病保障資格；加強異地就醫(yī)備案審核；加強智能提醒；按照暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算相關規(guī)定進行管理，加強結算單據(jù)審核；
（六）法律、法規(guī)或黨中央、國務院政策文件等規(guī)定的其他措施。
輕微失信信息相關主體能夠在規(guī)定期限內(nèi)完全履行法定義務、糾正失信行為、挽回社會不良影響的，除公示其失信認定決定書外，其它相關懲戒措施不予實施。國家或我省對違法違規(guī)主體有具體處理規(guī)定的，從其規(guī)定。
第二十條對一般失信信息相關主體，各級醫(yī)保部門應當在公示期內(nèi)實施下列懲戒措施：
（一）披露其失信認定決定書，供有關政府部門在行政管理和公共服務中參考使用，供各類市場主體在市場活動中參考使用；
（二）加大日常監(jiān)管力度，提高抽查比例和頻次；
（三）對定點機構，月結算或月預撥付資金降低10個百分點；
（四）對責任人員，按照醫(yī)保支付資格相關規(guī)定進行管理；
（五）對參保人員，加強審核、復核基本醫(yī)保門診慢性病和特殊疾病保障資格；加強異地就醫(yī)備案審核；加強智能提醒；按照暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算相關規(guī)定進行管理，加強結算單據(jù)審核；屬于醫(yī)療救助對象的，停止醫(yī)療救助；
（六）法律、法規(guī)或黨中央、國務院政策文件等規(guī)定的其他措施。
第二十一條對列入嚴重失信主體名單的信用主體，各級醫(yī)保部門應當在公示期內(nèi)實施下列懲戒措施：
（一）在醫(yī)保部門管理和服務中，不適用優(yōu)先審評審批、容缺受理和告知承諾等便利措施，限制參與表彰獎勵，取消參加評先評優(yōu)資格，撤銷相關榮譽；
（二）披露其失信認定決定書，供有關政府部門在行政管理、公共服務和評先評優(yōu)等活動中參考使用，供各類市場主體在市場活動中參考使用；
（三）對定點機構，解除醫(yī)保協(xié)議，3年內(nèi)不予受理定點申請；其法定代表人或者主要負責人5年內(nèi)禁止從事定點機構管理活動；
（四）對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，終止醫(yī)保支付資格，3年內(nèi)不得再次登記備案；
（五）對參保人員，加強審核、復核基本醫(yī)保門診慢性病和特殊疾病保障資格；加強異地就醫(yī)備案審核；加強智能提醒；按照暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算相關規(guī)定進行管理，加強結算單據(jù)審核；屬于醫(yī)療救助對象的，停止醫(yī)療救助；
（六）法律、法規(guī)或黨中央、國務院政策文件等規(guī)定的其他措施。
第六章??信用修復
第二十二條本辦法所稱的信用修復，是指信用主體為積極改善自身信用狀況，在糾正失信行為、履行相關義務后，醫(yī)保部門按照規(guī)定終止公示行政處罰和失信認定決定文書，停止共享和使用失信信息，同步依法依規(guī)解除失信懲戒措施的活動。
第二十三條信用主體符合下列條件的，可申請?zhí)崆靶庞眯迯停?/p>
（一）完全履行法定義務，糾正失信行為；
（二）達到最短公示期限（輕微失信信息除外）；
（三）作出信用承諾。承諾內(nèi)容應包括所提交材料真實有效，并明確愿意承擔違反承諾的相應責任；
（四）法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章要求的其他條件。
最長公示期屆滿且完全履行法定義務的信用主體無需申請即可自動信用修復。
因違反相關法律法規(guī)，依法依規(guī)被實施職業(yè)禁入或從業(yè)限制期限尚未屆滿的，不予信用修復。
第二十四條醫(yī)保部門開展信用修復工作應按照社會信用體系建設牽頭部門相關要求執(zhí)行。
信用主體申請信用修復應當秉持誠實守信原則，如有提供虛假材料、信用承諾嚴重不實或被認定為故意不履行承諾等行為，由失信認定部門記入信用記錄，按要求納入全國信用信息共享平臺，3年內(nèi)不得申請信用修復；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
信用主體對失信修復相關決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
第七章??綜合信用評價與信用承諾
第二十五條省級醫(yī)保經(jīng)辦機構結合年終考核工作，制定以公共信用綜合評價為基礎的醫(yī)保綜合信用評價制度和規(guī)范，運用醫(yī)保綜合信用管理子系統(tǒng)，組織開展綜合信用評價工作。
第二十六條省級醫(yī)保部門結合工作實際，可以將部分或全部評價結果通過門戶網(wǎng)站等方式向社會公布。
省級醫(yī)保部門建立醫(yī)保綜合信用評價結果聯(lián)動應用機制，根據(jù)信用狀況，在便利服務、監(jiān)督檢查和協(xié)議核查、協(xié)議續(xù)簽、基金預付、撥付和結算、試點和優(yōu)惠政策實施、評先評優(yōu)等方面實施分類服務和差異化管理。
第二十七條各級醫(yī)保部門在行政管理、政務服務等工作中應當規(guī)范應用信用承諾，將機構和個人的承諾履約情況記入信用信息記錄，作為監(jiān)督管理的重要依據(jù)。
相關機構和個人被列入嚴重失信主體名單或曾經(jīng)作出虛假承諾的，不適用信用承諾的有關規(guī)定。
第八章??監(jiān)督管理
第二十八條省級醫(yī)保行政部門對信用管理工作進行檢查和評估，并采取通報表揚、通報批評、責令改正等措施。
第二十九條醫(yī)保部門應當依法保障信用主體的合法權益，其工作人員未依照本辦法履行職責的，依法追究相關責任。
第九章??附則
第三十條本辦法由海南省醫(yī)保局負責解釋。
第三十一條本辦法自2026年5月1日起施行?！逗Ｄ鲜♂t(yī)?；鸨O(jiān)管信用管理辦法（試行）》（瓊醫(yī)?！?021〕346號）同時廢止。